Formularz
Nerki pod Kontrolą
Poradnia Medycyny Rodzinnej Agnieszka Iwaniura
ul. Krótka 4, 11‑400 Kętrzyn
Imię
*
Nazwisko
*
PESEL
*
11 cyfr bez spacji i kresek
Data urodzenia
*
Adres zamieszkania
*
Telefon kontaktowy
*
E-mail (opcjonalnie)
Wymagane zgody
Akceptuję Regulamin i Politykę Prywatności
*
Wyrażam zgodę na udział w Akcji „Nerki pod Kontrolą"
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
*
Przyjmuję do wiadomości charakter przesiewowy badania
*
Wyślij zgłoszenie